（记者张鹏翔）4月23日，山西省应急办理厅官网发布《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”严峻火灾事端查询报告》（以下简称《查询报告》）。2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合修建办公楼（以下简称“联建楼”）二层澡堂发生火灾，直接经济损失 4990.26 万元。查询确定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”严峻火灾是一原因企业安全主体职责不执行，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口澡堂寄存矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全办理混乱，吊篮供电线路短路点燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，当地党委政府和有关部分履职不到位而导致的出产安全职责事端。山西省公安机关已对永聚煤业实践负责人等涉嫌违法犯罪的山西省纪检督查机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北大街党委政府及动力、住建、消防救援、自然资源、应急办理、矿山督查等部分的

  该起事端触及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限职责公司（简称永宁煤焦）、山西东泰动力集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其间，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。发生火灾的联建楼于 2012 年3 月开工建造，2016 年 11 月经原吕梁市煤炭工业局批复赞同经过竣工检验。到事发时，永聚煤业联建楼未获得国有土地运用权证、建造用地规划许可证、建造工程规划许可证、建造工程消防规划审阅（检查）检验手续。

  《查询报告》内容显现，2023年11月16日6时左右，早班工人连续来到联建楼，举行班前会，收取下井设备，替换衣服，预备下井作业，一起，井下矿工连续升井。火灾发生时，联建楼内共有437人，其间一层12人、二层150人、三层109人、四层166人。6时34分许，男澡堂清洁工冯某其发现二层大更衣区西北角顶部吊篮有明火，并呼叫着火。综采一队检修班工人高某吉，男澡堂清洁工梁某兴、冯某明运用手提式救活器进行救活。6时39分50秒，视频监控显现大更衣区西北角有焚烧物从顶部坠落。6时46分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层澡堂方位着火，当即运用内线分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧坠落，火焰向窗外喷发。6时54分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的阻隔式紧缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温导致钢瓶内高压纯氧走漏喷发，加快火势焚烧延伸。高温有毒浓烟敏捷充满整个二层，很多吊篮坠落影响分散，在场部分人员没有第一时刻逃生，构成21人逝世。烟气经过三、四层窗户向上卷吸，经过西侧和东侧楼梯间向上分散的一起，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯硬质泡沫填缝剂被点燃，很多有毒浓烟从四层调度中心防静电地板空隙渗出，并向四层楼道充满。三层人员悉数逃生。四层有部分人员破窗后经过弹性梯获救，有人爬上排水管逃生，5人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。事端现场过火面积 900m2，其间二层澡堂悉数焚毁，大更衣区0625号电动吊篮邻近区域对应顶部吊篮结构变形严峻，地上瓷砖焚毁迸裂；三层、四层部分玻璃迸裂，有烟熏痕迹。逝世人员散布于二、四层，其间二层21名，四层5名。

  归纳查询问询、现场勘验、视频剖析、试验验证和技术鉴定，确定起火时刻为11月16 日6 时30 分许，火灾直接原因为二层井口澡堂大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡触摸部分破损短路，点燃下方吊篮内的可燃物所造成的。起火直接原因一是起火区域吊篮电机供电线路未独自设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极运用，电机主供电线未穿管维护，使用金属线卡固定在负极支架上，构成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔；二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机发动过程中发生机械轰动冲突，长时刻运转导线绝缘层破损导致短路，发生的电弧火花点燃吊篮包布及吊篮内放置物品。三是吊篮密布安置构成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃资料加快分化，构成大面积快速焚烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温影响后导致钢瓶内高压纯氧走漏喷发，滋长火势焚烧延伸。五是修建变形缝未按规则设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被点燃。

  《查询报告》也清晰了对相关的单位及职责人的处理处理的主张。对18名企业人员采纳刑事强制措施，其间10 人因涉嫌严峻劳作安全事端罪、工程严峻安全事端罪，已被检察机关批准逮捕。山西省纪检督查机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北大街党委政府及动力、住建、消防救援、自然资源、应急办理、矿山督查等部分的42名公职人员进行严厉问责。